Parler des ordonnances de traitement communautaire et de la discrimination

Parce que la section Learn de TalkRights présente du contenu produit par des bénévoles de la CCLA et des entrevues avec des experts dans leurs propres mots, les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement les politiques ou positions propres à la CCLA. Pour des publications officielles, des rapports clés, des documents de position, de la documentation juridique et des nouvelles à jour sur le travail de la CCLA, consultez la section In Focus de notre site web.

Un aperçu :

En 1995, un ancien joueur de la Ligue nationale de hockey, Brian Smith, a été tué par Jeffrey Arenburg, un homme de famille souffrant de schizophrénie paranoïde. Jeffrey entendait des voix provenant des tours de diffusion et croyait que tuer un diffuseur ferait disparaître ces voix. Après un séjour à l’hôpital et une audience judiciaire, Jeffrey vivait dans une communauté et prévoyait de vivre près de sa fille. Les médias ont présenté Jeffrey comme rien de plus qu’un tueur aux motifs insensés. En 2000, la « Loi de Brian » (nommée d’après Brian Smith) a été introduite en Ontario en réponse à la crainte du public que les patients arrêtent la médication, refusent le traitement et représentent un danger pour la communauté.

La loi de Brian inclut ce qu’on appelle une ordonnance de traitement communautaire (CTO). Un CTO est une ordonnance légale émise par un médecin ou un psychiatre. Il décrit les conditions qu’un patient quittant un service psychiatrique doit remplir pour vivre en milieu communautaire. Un CTO permet à un psychiatre d’appeler la police pour amener les patients pour une évaluation s’ils ne respectent pas le plan de traitement lié à l’ordonnance. Au Canada, toutes les juridictions, sauf le Nouveau-Brunswick et les Territoires, utilisent des OIT ou une législation comparable.

Le plan crée des conditions qui sont énumérées dans ce qu’on appelle un Plan de traitement communautaire, et peuvent inclure des médicaments obligatoires, des rendez-vous médicaux et l’évitement des drogues et de l’alcool. Il peut même préciser la zone où ils peuvent vivre; En général, toute exigence que le médecin juge nécessaire pour permettre au patient de vivre dans la communauté peut faire partie du plan. C’est une forme de traitement obligatoire, car si le patient ne se conforme pas et est jugé inapte à vivre dans la communauté par le médecin, il doit rester (ou possiblement être) institutionnalisé.

Dans une situation où le patient est considéré comme « incapable », il y aura un « décideur substitut » (SDM). Cela signifie que si un patient est jugé incapable de comprendre les avantages et les conséquences de prendre une décision concernant son traitement, quelqu’un sera invité à prendre des décisions en son nom. Il existe une liste de SDM possibles, avec le tuteur du patient le mieux classé, qui sert à déterminer la personne appropriée pour avoir le pouvoir décisionnel.

Une personne peut être placée sur un CTO si elle a une maladie mentale « grave » et remplit les six conditions suivantes :

1. Au cours des trois dernières années :

• La personne a été patiente dans un établissement psychiatrique deux fois ou plus, ou pendant un total de 30 jours ou plus,
  OU
• Le patient a déjà été sous un CTO.

2. Le plan de traitement communautaire doit avoir été élaboré avec l’avis du patient, du décideur suppléant, du médecin et de toute autre personne impliquée dans ses soins.

3. Le médecin a examiné le patient dans les 72 heures précédant l’entrée en place du plan de traitement communautaire et croit les 5 choses suivantes :

• Le patient souffre d’une maladie mentale qui nécessite un traitement continu tout en vivant dans la communauté
• Si le patient n’est pas actuellement patient dans un établissement psychiatrique, il remplit clairement les conditions pour une évaluation psychiatrique.
• Si le patient ne reçoit pas de traitement continu, il est probable qu’il se cause des blessures physiques à lui-même ou à quelqu’un d’autre, ou qu’il subisse un déclin mental ou physique sévère.
• Le patient peut se conformer au plan.
• Le traitement décrit dans le plan doit être disponible dans la communauté.

4. Le médecin a parlé et consulté toutes les personnes nommées dans le plan.

5. Le médecin est satisfait du patient et ses décideurs de remplacement ont consulté un conseiller en droits et ont été informés de ses droits légaux.

6. Le patient ou son décideur suppléant a accepté le plan.

Quel est le problème?

Les ordonnances de traitement communautaire sont controversées : d’un côté, certains soutiennent les CTO au motif qu’elles offrent une alternative moins restrictive aux hôpitaux; D’un autre côté, certains disent que c’est un traitement « forcé » et que cela viole les droits des patients. En effet, ceux qui soutiennent les CTO soutiennent que, dans bien des cas, les patients n’ont pas de compréhension de leur condition (ils ne pensent pas avoir une maladie mentale) et que la société a l’obligation de « prendre soin des citoyens qui ne peuvent pas prendre soin d’eux-mêmes » (voir l’article du Dr O’Reilly, lien ci-dessous). Un autre argument majeur en faveur des ordonnances de traitement obligatoire est qu’elles réduisent le nombre de patients victimes de préjudice ou d’abus, mais les études sur les incidents agressifs et les taux d’hospitalisation n’ont donné pas de résultats concluants. Il n’est pas clair si le CTO est efficace pour atteindre cet objectif.

La question est compliquée par des idées fausses et des craintes publiques concernant la maladie mentale, comme on l’a vu dans le cas de Brian Smith. Les rares incidents de crimes violents attirent l’attention des médias, une couverture qui alimente souvent la peur, comme dans le cas très médiatisé de Vince Li, plus tard diagnostiqué schizophrène et non responsable pénalement, qui a décapité Tim McLean dans un autobus Greyhound au Manitoba en 2008. Lorsque Vince Li a été autorisé à quitter le centre de santé mentale où il avait été envoyé pour un traitement en visites supervisées en 2013, l’attitude publique, alimentée par des titres comme « L’homme qui a décapité son voisin dans un autobus Greyhound est sur le point d’être libéré », était craintive. M. Li, en réponse, a déclaré : « La maladie mentale est une maladie. C’est traitable. Ma schizophrénie n’est pas la vraie moi, mais c’est une maladie. » (voir l’entrevue avec M. Li ici )

L’utilisation des CTO est en hausse, mais certains soutiennent que les résultats des CTO ne justifient pas les restrictions imposées aux libertés des patients. Il y a une crainte que les tentatives de contraindre les patients à suivre un traitement visent à rassurer le public, surtout parce que les médias peuvent créer un faux lien entre maladie mentale et violence. Il y a aussi une crainte que les CTO puissent être utilisés pour compenser des établissements sous-financés pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale, ainsi qu’un manque général de financement pour les services de santé mentale. De plus, les CTO ont été critiqués pour des raisons éthiques; certains opposants aux CTO remettent en question l’impact sur les droits humains fondamentaux des patients lorsque les médecins ont le pouvoir de définir ce que quelqu’un peut ou ne peut pas faire dans sa vie. Cela soulève aussi la question de savoir si la « récupération » peut avoir une réelle valeur si le traitement est fait contre la volonté du patient, car cela peut aussi nuire à la relation continue nécessaire entre le patient et son équipe de traitement. Un autre problème avec le consentement est que les CTO sont basés sur des considérations de risque et de préjudice plutôt que sur la capacité du patient à consentir. On soutient que si les patients ne représentent pas réellement un risque pour autrui, mais plutôt un risque pour eux-mêmes, les CTO peuvent être considérés comme discriminatoires; Après tout, il y a beaucoup de gens qui prennent des risques potentiellement dangereux, comme fumer.

Comme vous pouvez le voir, les CTO sont une pratique contestée. Le besoin de fournir des soins adéquats et efficaces aux personnes vulnérables devrait-il primer sur le droit des patients de déterminer le déroulement de leur traitement? Comment les décisions concernant la compétence sont-elles prises, comment devraient-elles être prises, et la pratique des CTO est-elle fondée sur des principes médicaux et un besoin réel, ou affectée par la stigmatisation et la peur? Les réponses à ces questions sont contextuelles et extrêmement difficiles, impliquant des enjeux cliniques, juridiques, sociaux et philosophiques. Si vous souhaitez en savoir plus, c’est un bon point de départ : « Pourquoi les ordonnances de traitement communautaire sont-elles controversées? » Vous pouvez aussi consulter notre entrevue avec l’auteur de cet article, le Dr Richard O’Reilly, et parcourir notre collection d’articles d’actualité et de ressources.